病気やケガをして仕事ができなくなり会社を休むと、収入がなくなってしまいます。そこで健康保険には、病気やケガをした時の生活保障のために「傷病手当金」という制度があります。この傷病手当金という制度はどのような内容かご存知でしょうか。

傷病手当金とは?


傷病手当金をもらうためには、次の4つの要件をすべて満たす必要があります。

【要件1】 業務外の事由による病気やケガの療養のための休業であること

病気やケガの原因が業務上などによるもの(労災保険の給付)であったり、美容整形などの病気としてみなされないものは含まれません。

【要件2】 仕事に就くことができないこと

病気やケガのために今まで従事していた仕事ができない状態をいいます。その状態を判定するには、医師の意見等をもとに今までの仕事内容を考慮して判断されます。

【要件3】 連続する3日間を含み4日以上仕事を休んでいること

仕事を休んだ日から連続する3日間は「待期」といい、その後4日目以降の仕事に就けなかった日に対して支給されます。「待期」には、欠勤だけでなく土日祝日等の会社の公休日も含まれます。また、給与の支払いがあったかどうかは関係がなく有給休暇を取得した日も含まれます。(図1参照)

図1 「待期」3日間について

【要件4】 休業した期間について給与の支払いがないこと

給与の支払いがある間は、傷病手当金は支給されません。ただし、給与の額が傷病手当金の額よりも少ないときは、その差額が支給されます。

傷病手当金の支給額は?

傷病手当金の支給額は、仕事ができない日1日につき「標準報酬日額」の3分の2に相当する額が支給されます。なお、「標準報酬日額」は、「標準報酬月額」※の30分の1に相当する額となっています。また、健康保険組合によっては、更に付加給付等が加算される場合があります。

※「標準報酬月額」とは、毎月の給与を標準報酬月額等級表にある区切りのよい幅で区分した範囲に該当する額のことをいいます。

傷病手当金の支給される期間とは?

傷病手当金が支給される期間は、待期が完成し傷病手当金が支給開始した日から最長で1年6か月(18か月)です。(待期日は含みません。)

この1年6か月とは実際に1年6か月分が支給されるということではなく、支給開始日から暦日で支給開始後1年6か月を超えた場合は、傷病手当金は支給されません。(図2参照)ただし、その間に別の病気やケガのために仕事ができない場合は新たに傷病手当金の支給対象となり得ます。

図2 1年6か月について

会社の退職後における傷病手当金について


傷病手当金は、会社を退職し健康保険でなくなったとしても以下の要件を満たすことにより引き続き支給されます。

【要件1】 退職日までに健康保険に加入していた期間が継続して1年以上あること

継続して1年以上健康保険に加入している必要があるため、転職等により健康保険制度に加入していれば通算されます。(1日でも空白期間(健康保険の任意継続被保険者期間や国民健康保険制度に加入など)がある場合は、リセットされます。)

【要件2】 退職日に傷病手当金の支給を受けているか受けられる状態(前項の要件1~3を満たしている状態)であること

退職日に傷病手当金を受けられる状態とは、退職日に休んでいて、更に退職日の前日までに待期期間が完成している必要があります。

【要件3】 退職後も同じ病気やケガにより引き続き仕事に就くことができない状態であること

退職後に仕事ができる状態に回復し、その後再び仕事に就くことができない状態になっても、傷病手当金は支給されません。

このように傷病手当金は、支給開始後1年6か月の間は病気やケガの休職中の生活保障として支給される制度です。また、休職期間中でも健康保険に加入しており社会保険料の負担は発生しますので注意が必要です。(執筆者:社会保険労務士 高橋 豊)