やがて「総合合算制度」へ？　医療と介護の合算制度ならすでにあります。

社会保障制度に関する衆院選公約で、「総合合算制度」という言葉を聞いたことがあるかと思います。

医療・介護・障害・子育て（保育）などに直面すると大きな負担を覚悟しないといけませんが、それらを合算して上限額を設定する制度です。

もともと消費税増税に伴う低所得者対策として導入される予定でしたが、軽減税率の導入により実現可能性が低まっています。

ただ医療・介護に限定すれば、すでに合算制度は導入されています。

医療と介護にまたがる「高額介護合算療養費制度」

医療費に関する上限を定めた高額療養費制度は、ご存じの方も多いと思います。

介護に直面している方であれば、介護費用に関する高額介護サービス費制度を活用している方もいらっしゃるでしょう。

70歳未満の方は、医療費の自己負担が月額2万1,000円を超えた場合にのみ対象となるのですが、世帯に対して、1年間（8月1日～翌7月31日）の医療費・介護サービス費を合算しての限度額が設けられています。

社会保険の報酬月額は、被保険者のおおよその月給平均です。

国民健康保険の旧ただし書き所得は各種所得合計から33万円を控除した金額を世帯全体で合計したものになります。

平成20年4月から始まった制度ですが、制度的には健康保険制度をベースに、介護サービス費も対象にする形で世帯合算して適用という設計になっています。

そのため、同一の健康保険に加入している方を対象に合算することになっています。

高額療養費制度と高額介護サービス費制度に関しても同様に、収入・所得に応じた限度額の区分があります。

ただ年間ではなく月間で、高額療養費は3万5,400円～十万円単位、高額介護サービス費は1万5,000円～4万4,400円が上限になっています。

計算事例

例えば、国民健康保険に加入している世帯で

の場合、高額介護合算療養費制度により44万円＋64万円―67万円＝41万円の給付が生じます。

まず毎月、高額療養費制度と高額介護サービス費制度の計算をして、医療と介護それぞれで自己負担限度額を超えた費用を払った分は給付対象となります（上記44万円・64万円はこの計算が終わった後の数値です）。

さらに8月～翌7月の年間で合算制度の限度額を超えた金額が給付対象になるという計算（この計算が上記事例）です。

さらに範囲を広げれば総合合算制度

医療・介護の合算制度が上記の高額介護合算療養費制度であるならば、これを保育料・障害の自己負担にまでベースを広げて限度額を設けるのが「総合合算制度」ということになります。

ただ高額介護合算療養費制度の計算も段階を踏んでいるため、より段階を踏んだ計算が必要になり、さらに複雑化します。

また残念ながら、これまででも政府や各党内で具体的設計が進んでいる気配がなく、保育は個別に教育無償化で軽減を図ろうとしています。

診療・介護報酬ダブル改定が保険料や医療・介護費用に影響？

総合合算制度実現の可能性は低くなりましたが、医療と介護に関しては平成30年4月に診療報酬・介護報酬のダブル改定をむかえようとしています。

診療報酬は病院・調剤薬局など医療機関の報酬、介護報酬は介護事業所の報酬であり、国民が負担する健康保険料・介護保険料をこれらの報酬に回しています。

方向性としては報酬を下げることで、国民の負担する保険料や医療費・介護費用の上昇にブレーキをかけるようにという方針があります。

医療では薬価引き下げ、かかりつけ薬局での引き上げと門前薬局での引き下げ、介護では生活援助サービスに関する報酬の引き下げなどが検討されています。

ただ介護は待遇が悪く人材難のため、介護報酬減がさらに悪い方向にはたらく恐れがあります。

こういった動きの末に医療・介護の自己負担や保険料負担に影響する可能性はありますので、報酬改定の動きにも気をつけておきましょう。（執筆者：石谷 彰彦）