「出産育児一時金42万」は請求すると差額が戻る　高額療養費が適用された場合も合わせて解説

健康保険に加入している被保険者または家族（被扶養者）の方が、出産をすると出産時に「出産育児一時金」が支給されます。

現在の多くは、出産前に医療機関に直接支払制度の同意書に記入し、医療機関から保険者（全国健康保険協会等）へ直接「出産育児一時金」が支払われます。

場合によっては、「出産育児一時金」範囲内で済んで差額が出る場合があります。

そのような場合は、どのようにしたらよいでしょうか。

「出産育児一時金」の支給を受ける条件

被保険者または家族（被扶養者）の方が、妊娠4か月（85日）以上で出産をしたことが条件です。

※早産、死産、流産、人工妊娠中絶（経済的理由によるものも含む）も支給対象です。

「出産育児一時金」の支給金額

「出産育児一時金」は、1児につき42万円（※1）が支給されます。

※1 産科医療補償制度(※2)に加入されていない医療機関等で出産された場合は40.4万円です。

※2 産科医療補償制度とは、医療機関等が加入する制度で、万一、分娩時の何らかの理由により重度の脳性まひとなった場合、子どもとご家族の経済的負担を補償するものです。

「出産育児一時金」の支給方法（直接支払制度）

出産の時にかかる費用について、「出産育児一時金」を充当することができるように、保険者（全国健康保険協会等）から「出産育児一時金」を医療機関等に直接支払う仕組みがあります。

それを、直接支払制度といいます。

その場合、「出産育児一時金」は直接「医療機関等」に支払われるので、まとまった金額を出産時の費用として用意しなくても大丈夫です。

「帝王切開」の場合

正常な分娩の場合は、医療行為ではないため保険診療扱いにはなりません。

しかし、帝王切開等により出産の場合は、医療行為になるため保険診療扱いとなります。

その場合は、事前に高額療養費「限度額適用認定証」の交付を受けることによって、医療機関等での負担が軽減できます。

また、この場合も、高額療養費の他に「出産育児一時金」も利用できます。

出産費用が「出産育児一時金」以内に収まった場合

医療機関等より、出産費用明細書が退院後にもらえると思いますが、その金額が「出産育児一時金」までに到達していない場合は、保険者（全国健康保険協会等）へ申請（健康保険出産育児一時金内払金支払依頼書・差額申請書にて）することにより差額が支給されます。

帝王切開などで、高額療養費が適用される場合は、場合によっては「出産育児一時金」との差額が発生しやすくなるので、出産費用明細書をよく確認するとよいでしょう。（執筆者：社会保険労務士 高橋 豊）