高額な医療費が戻ってくる「高額療養費制度」 利用の際に知っておきたい自己負担額の基準や上限、注意点などを説明します。

高額療養費」は、1か月の間にかかった医療費の自己負担額が高額になり、一定額を超えた場合は、その超えた金額を後から払い戻す制度です。

また、入院などにより医療費が高額になることが事前にわかっている場合には、「限度額適用認定証」を提示する方法もあります。

自己負担額の基準について

自己負担額の基準については、年齢(70歳未満の人、70歳以上75歳未満の人)に異なります。

そして、世帯で複数の方(全国健康保険協会に加入している被保険者とその被扶養者)が、

・同じ月に病気やけがをして医療機関で受診した場合

・1人が複数の医療機関で受診した場合

・1つの医療機関で入院と外来で受診した場合

は、自己負担額は世帯で合算することができ、その合算した額が自己負担限度額を超えた場合は、超えた額が払い戻されます。

自己負担額は世帯で合算する

自己負担額の基準

1. 70歳未満の方

受診者別に基準を満たした場合、それぞれ算出された自己負担額(1か月)が2万1,000円以上のものを合算できます。

基準1: 医療機関ごとに計算

※同じ医療機関であっても、医科入院、医科外来、歯科入院、歯科外来に分けて計算。

基準2: 医療機関から交付された処方せんにより、調剤薬局で調剤を受けた場合は、薬局で支払った自己負担額は、処方せんを交付した医療機関で支払った医療費に含めて計算

2. 70歳以上75歳未満の方

自己負担額をすべて合算できます。

高額な医療費が戻ってくる「高額療養費制度」

自己負担額の上限について

自己負担額の上限については、年齢(70歳未満の人、70歳以上75歳未満の人)や所得状況によって異なります。

1. 70歳未満の方(※平成27年1月診療分から)

(※全国健康保険協会の場合)

2. 70歳以上75歳未満の方(※平成30年8月診療分から)

(※全国健康保険協会の場合)

多数該当高額療養費とは

直近の1年間に3回以上高額療養費の支給を受けている場合、4回目以降の自己負担額はさらに引き下げられます。

これを多数該当といいます。

注意点

70歳以上75歳未満の方の多数該当については、通院の限度額の適用によって高額療養費を受けた回数は考慮しません。

・多数該当は、保険者が変わった場合は多数該当の月数には通算されません。

例: 国民健康保険や健康保険組合 → 全国健康保険協会 へ加入した場合

多数該当は同一被保険者で適用され、変更があった場合は多数該当の月数に通算されません。

例: 退職して、被保険者から被扶養者に変わった場合

高額療養費の対象となる1ヵ月とは

高額療養費は、歴月(月の1日から末日まで)単位でとりまとめて一定額を超えた場合が対象となります。

例えば、入院期間が月をまたぐ場合等は、高額療養費の対象にならないことがあるので注意が必要です。

高額療養費に含むことができない医療費とは

高額療養費は、保険外負担分(差額ベッド代、インプラント費用等)や、入院時の食事負担額等は対象外になります。

高額療養費に含むことができない医療費

事前に「限度額適用認定証」を交付してもらう

高額療養費の払い戻しは時間がかかります。

概ね診療月から3か月以上かかります。

(高額療養費支給見込額の8割相当額を無利子で貸し付ける制度(高額医療費貸付金)もあります。)

最初から病院等での支払いが高額になることが考えられる場合(入院される方や外来で療養を受ける方など)は、医療機関ごとの窓口での支払を自己負担限度額までできるようになっています。

その場合は、加入している全国健康保険協会の各都道府県支部で「限度額適用認定証」を事前に交付してもらいましょう。(執筆者:高橋 豊)

この記事を書いた人

高橋 豊 高橋 豊»筆者の記事一覧 (110) http://office-yutaka.com/

ゆたか社会保険労務士事務所 代表
大学卒業後、中堅企業にて労働関係法規や社会保険関係法規等に絡む業務、社内研修などの企画立案・実施、新卒採用などの人材採用・人事を経験。社会保険労務士事務所開業後は、企業に対して「人材がやめない企業づくり」をモットーに各種制度提案、就業規則等の作成、退職金制度設計、助成金申請などを行い、個人に対しては、遺族年金・障害年金等の複雑な年金請求のサポートを行っている。また、大学や短大でキャリア教育講座の講師を務めており、学生の就職活動支援なども行っている。
<保有資格> 社会保険労務士、宅地建物取引士、管理業務主任者
・愛知県雇用労働相談センター 相談員
・愛知県医療勤務環境改善支援センター 相談員
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