会社員や公務員の皆さんは、毎月の給料から健康保険料が差し引かれていることと思います。

健康保険制度に加入していると、もしも病気やケガで仕事を4日以上休んだ場合には「傷病手当金」が支給されます。

「傷病手当金」は、健康保険制度の休業補償制度とも言われています。

しかし、4日以上休んだからといって必ず支給されるとは限りません。

支給申請書には、医師の証明が必要な欄があり、そこにどのような内容で証明してもらうかがカギなのです。

【傷病手当金】 支給されるか否かは「医師の証明内容」がカギ

「傷病手当金」とは

傷病手当金」とは、健康保険制度や健康保険組合に加入している会社員や公務員が、業務外の病気やケガで仕事を休み、事業主から十分な報酬を受けられない時に支給されるものです。

業務上・通勤によるものは、労災の対象となるので支給対象外です。

美容整形等、病気とみなされないものに対しても支給されません。

また、自営業者が加入する国民健康保険制度にはこの仕組みはないのでご注意ください。

ただし、国民健康保険組合の場合には、業種によって独自の傷病手当金が支給されることがあります。

連続する3日間(待期期間)を含み、4日以上仕事に就けなかった場合、4日目以降の日に対して支給されます。

ただし、給与が支払われている間は傷病手当金の支払いはありません

給与の支払いがあっても傷病手当金の額よりも少ない場合には、その差額が支払われます

傷病手当金支給概念図

支給額は、1日あたりの給料の2/3

休業している間「1日あたりの給料」の2/3の傷病手当金が最長1年6か月支給されます。

なお、1日あたりの給料は、次の計算式の通りに求めていきます。

「支給開始以前の継続した12か月の各月の標準報酬月額を平均した額」÷ 30日 × 2/3

支給額の計算例

例えば、支給開始日の10か月前の給料(標準報酬月額)が30万円、その前の2か月が28万円の場合、1日あたりの給料は6,590円です。

(28万円 × 2か月 + 30万円 × 10か月)÷ 12か月÷30日(※1)× 2/3(※2) = 6,590円

※1 30日で割ったところで、1の位を四捨五入

※2 小数点第1位を四捨五入

継続した12か月に満たない場合の計算

支給開始以前に継続した12か月に満たない場合には、全国健康保険協会(協会けんぽ)では、次のいずれか低い方の金額を使用して計算します。

(1) 支給開始日の属する月以前の直近の継続した各月の標準報酬月額の平均額

(2) 30万円(※)

※ 支給開始日が平成31年4月1日以降の場合。当該年度の前年度9月30日における全被保険者の同月の標準報酬月額を平均した額。

なお、傷病手当金の支給を受けている方が退職した場合には、条件があえば引き続き受け取ることができます

傷病手当金申請書に「労務不能」と医師が証明してくれるか

傷病手当金の申請をする際には、支給申請書を健康保険制度(健康保険組合)に提出する必要があります。

協会けんぽの場合には、その用紙は4枚からなります。

【1枚目】「被保険者記入用」

被保険者の情報や振込先等記入します。

【2枚目】「被保険者記入用」

傷病名や療養のために休んだ期間等記入します。

【3枚目】「事業主記入用」

出勤日や賃金支給状況等を記入し、証明します。

【4枚目】「療養担当者記入用」

傷病名や労務不能期間等を記入し、証明します。

傷病手当金支給申請書4枚

≪画像元:全国健康保険協会「健康保険 傷病手当金 支給申請書(pdf)」≫

傷病手当金を受給するためには、

医師が症状経過からみて、従来の職種について労務不能と認められた医学的な所見を記入する

必要があります。

・ 申請期間内に実際に労務不能であったか

・ 本来の業務に耐えられるか否か

・ 症状の変化の有無

・ 継続して治療を行っていたか

このような事実確認をしながら、健康保険制度が支給するのか否かを判断していきます。

従って、医師には「どのような仕事をしており、この病気やケガのためにどのくらい仕事をすることができないのか」を正しく伝えるようにしましょう。

患者自らの意志で薬を飲まなかったために支給の対象にならなかったということもあるようなので、医師の指示どおり治療に臨むことも大切です。

なお、うつ病も支給の対象ですが、その原因が「過重労働である」と記されると、労災の対象とみなされることもあるようです。

そうなると、傷病手当金支給の対象になりません

このようなことから、医師がどのように証明するのか「証明の内容」が重要なのです。

未来の期間の証明は不可

傷病手当金は、

(1) 本人の請求期間

(2) 会社の労務に服しなかった期間

(3) 医師の証明期間

3つが一致して支給されます。

医師に「労務不能が来月も続きそうなら、その分も先に証明してください」とお願いしても意味がありません。

未来の期間を証明してもらうことはできないのです。

このように、傷病手当金は「事後申請」ですので、いつまでに申請すれば大丈夫なのかが気になるところですが、

労務不能であった日ごとに、その翌日から2年以内に申請

すれば問題ありません。

支給されない期間に注意

支給されない期間も あるなんて…

また、下記の期間は支給されないので注意が必要です。

【待機期間】

連続して休んだ最初の3日間を「待機期間」と呼びますが、この期間の支給はありません。

【初診日前】

支給申請書には、初診日(療養の給付開始年月日)を記入する欄があり、それ以前の過去の日付の治療等については、医師の証明がいただけないのが一般的です。

つまり、仕事を休んでいたとしても病院にかかるのが遅ければ、その分の傷病手当金は受け取れないということです。

「長期間休むかもしれない…」と思う場合には、早めに受診しておくのがポイントです。

【医師の証明の日付に空白期間があった場合】

途中で転院をするということもあるかもしれません。

転院先の病院では、以前の治療や患者の状態がどうであったのかはわかりませんから、転院先の初診日から申請期間までの証明のみということになります。

転院前の病院でも、労務不能の証明をもらっておくことを忘れないようにしましょう。

転院前と転院後の事例

・ 前回の申請では、3月1日~31日までの治療期間

・ 転院前の病院での治療が4月1日~15日まで

・ 転院先の病院の初診日が4月16日で、申請期間が4月30日まで

上記のような場合に、転院先の病院の証明しかなければ、4月1日~15日までが空白期間となり、その間の傷病手当金は支給されません。

医師の証明をもらうタイミング

傷病手当金の申請は、毎月申請しても、数か月まとめて申請しても構いません

しかし、傷病手当金を生活のために使いたいという方が多いので、毎月申請するのが一般的なようです。

支給申請書には事業主が証明する欄もあるので、給料日の締め日に合わせて申請する等、日にちを決めておくのがよいと思います。

医師の証明に時間がかかると支給が遅れることにもなりかねませんので、先に申請書を渡しておいても構わないのかを病院に確認してみるのもよいでしょう。

医師の証明の費用と手当金振込のタイミング

医師の証明にかかる費用は、健康保険制度の対象です。

70歳未満の人は3割負担で、現在のところ300円で済みます。

しかし、証明をもらうには診察を受けるのが一般的なので、診察費用もかかるでしょう。

何日後に振り込まれるのかを協会けんぽに確認してみると、審査が通り書類に不備がなければ2~3週間というお返事をいただきました。

振込日の前にはがきで連絡がくるようです。

医師との信頼関係も大切

傷病手当金は、働くことができない時の生活の支えとなる大切な給付金です。

医師の証明がポイントですから、医師の指示通りにしっかり治療に励み、お互いに信頼関係を築いておくようにしましょう。(執筆者:横井 規子)