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自動車事故で負傷した場合、「健康保険は使える」
自動車事故により負傷し治療を受ける場合、健康保険を使うことができます。
ところが、実際に自動車事故に遭った人に聞くと
「医療機関の窓口で健康保険は使えないようなことを言われた」など
の話を多く耳にします。
確かに、ケースによっては健康保険を使えないこともあります。
相手方が補償することで示談していても実際には支払ってくれないような場合
には、健康保険を使った方が負担を減らせます。
そこで、自動車事故に遭った際に健康保険が有効な選択肢のひとつになるよう、ポイントを押さえておきましょう。
健康保険を使った場合の自己負担はどうなるのか
まずは、健康保険を使った場合と使わなかった場合でどのような差があるのかを見てみましょう。
ポイントは、健康保険を使わなかった場合、治療費は自由診療扱いになるという点です。（設例）
健康保険を使って治療する場合には診療報酬があらかじめ定められているのに対し、使わない場合は医療機関自身で報酬を決めて良いことになりますから、治療費が高額になります（医療機関も利益を目的としますから、「健康保険での診療はできません」と、暗に自由診療へ誘導してくることがあります）。
そして、健康保険を使えばさらに治療費の3割負担で済むほか、3割負担の支払額が健康保険の「高額療養費」に該当すれば、その給付を受けられるので、実質的な負担額がさらに少なくなることもあります。
健康保険が使えない場合とは
自動車事故では、次の項目によって健康保険を使えるかどうかどうかが変わってきます。
(2) 事故直前の運転状況はどのようなものか
(1)については、お勤め先への出勤時や帰宅時、仕事での外出などの場合には、労災保険の使用が優先するので、健康保険を使用することはできません。
労災保険は、会社勤めの人であれば雇用形態に関係なく使用され、医療機関に受診した際に自己負担が発生しません。
労災保険は一般的に、お勤め先の会社が申請書類を作成し、それを自分で医療機関の窓口に提出する方法で使用します。
まずは、通勤や業務の移動中に事故に遭ったことを会社に報告しましょう。
(2) については、例えば、法定速度を30キロメートル以上超過していた場合や、飲酒運転など、自分の運転に違反状態がある場合には、給付の全部または一部が制限されます（給付制限といいます）。
この給付制限に該当するかどうかは健康保険が判断します。
もし給付制限の中でももっとも厳しい「絶対的給付制限」に該当すると判断された場合には、健康保険からの給付は一切受けられません。
ちなみに、「給付制限に該当するかどうかの事実確認なんて、実際は健康保険にはできないでしょ」と思われた方は要注意です。
実は、健康保険には、自分や相手方のみならず保険会社や警察などから事情を収集することが認められているため、給付制限に該当するかどうかの判断が十分にできます。
健康保険を使う場合に提出する書類
健康保険を使う場合には、「第三者行為届出書」に証明書類などを添付して健康保険に提出します。
この届出書および添付書類は、健康保険の運営機関（保険者といいます）によって異なります。
保険者によっては、健康保険を使う前にあらかじめ連絡することを求め、連絡がないことなどを理由に健康保険での受診を拒否するところがあります。
しかしこれは不適切な処置といえますので、保険者HPなどで問い合わせ先を確認し、あらためて問い合わせましょう。
特に添付書類は種類が多く複雑なので、提出する前に、自分が加入している健康保険に問い合わせて確認をしましょう。
なお、一般的には、次のような書類の提出が必要です。
・ 損害賠償金納付確約書（相手方または相手方が契約している任意保険会社が記入）
・ 負傷原因報告書
・ 交通事故証明書
・ 診断書
・ 示談書（示談が完了している場合）
冷静に対処しましょう
事故直後はどうしても感情が高ぶった状態になりますし、事故の責任を巡って相手方と対立する場面でもあります。
まずは「冷静になれ。慎重な判断が必要だ。」と内心で唱えて、少しでも気持ちを落ち着けるようにすることが先決です。
その上で、経験者や有識者の助言を得て行動するようにしまし、根拠のない「また聞き」話などに耳を貸さないことが良策です。（執筆者：今坂 啓）
