人生100年時代となり、長く働くことが前提となりつつある社会が到来しています。

当然、長く働くということは、その過程で一時的に病気に罹患して働くことが困難となる場合もあるでしょう。

そこで、健康保険から支給される傷病手当金の活用をする際に、2つ以上の病気や怪我を患った場合はどのように支給されるのかについて、確認していきましょう。

2つ以上の病気やけが

傷病手当金の要件

業務上や通勤途上「以外」の私傷病や、通勤途上以外での怪我の療養のため、働けなくなった4日目からおおむね給与の2/3が支払われます。

なお、4日目以前の「3日間」を待期期間と呼びます。

待期期間は継続していることが要件で、断続3日(例えば月曜日、火曜日、木曜日が労務不能)では「継続」していることにはなりませんので、待期期間の要件を満たしません。

また、傷病手当金は支給を始めた日から、通算1年6か月(2022年1月1日法改正)支給されることとなります。

また、病気や怪我の理由が業務上や通勤途上であった場合は、健康保険の対象とはならず、労災保険※の対象となるので混同しないように注意しましょう。

傷病手当金の具体的な金額は、

支給開始日の属する月以前12か月の標準報酬月額の1/30を算出し、その額の2/3

となります(直近12か月に満たない場合も特例的な計算方法で受給は可能です)。

※万が一労災保険を使う場合には、職場を通して所轄労働基準監督署へ申請することとなり、労災の認定を行うのは病院ではなく、労働基準監督署です。

診断書

2つ以上の病気や怪我がある場合の傷病手当金は?

結論としては、単純に同時に2つとももらえるということにはなりません

まず便宜上、最初の病気を「古い病気」とします。

古い病気は支給開始日時点で、傷病手当金の額が決定します。

そして「新しい病気」に罹患し、「新しい病気単独」で労務不能と診断された場合は、「新しい病気」に係る待期期間の経過した日を支給開始日とみなして傷病手当金の額を決定します。

もちろん「古い病気」と「新しい病気」では対象となる期間が異なることもあるため、双方の金額が異なってくることも珍しくありません。

「古い病気」と「新しい病気」、2つ以上の傷病手当金の要件を満たす場合は、「いずれか多い額」の傷病手当金が支給されることとなります。

もちろん「古い病気」については「新しい病気」の傷病手当金が発生するよりも前から受給が始まっており、1年6か月経過時に終了となります。

その後「新しい病気」の傷病手当金の額の算定が再度行われるのかとの疑義もありますが、再度額を算定することはありません

あくまでも、それぞれ最長1年6か月支給ということです。

同時に両方受給できるということではありません

労務不能か否かの基準

実務上は傷病手当金の申請にあたっては、医学の専門家である医師の所見が必要であり、従事する業務の種類、本来の業務に耐え得るか否かを標準として労務不能か否かが認定されます。

重要な点として、産業医と異なり、主治医の場合は労働者の職場環境や労務の負荷は知り得ないのが通常ですので、懇切丁寧に主治医へ説明をする必要があります。

また、自身の判断で病院への受診を先送りしていた場合、そもそも医学的な証明がありませんので、労務不能か否かの判断ができなくなります。

よって、医療機関へは早めに受診しておくことで、待期期間も早期に開始となり、早期の受給につながります。

診察を受けて診断書を書いてもらう

早期受診を心がけよう

傷病手当金は健康保険から支給される給付サービスですが、申請をしなければ自動で給付されることはありません。

また、早期に病院やクリニックへ受診することが病気の早期発見、早期治癒につながり、給付にフォーカスをあてると早期の受給にもつながることから、頭に入れておきたい部分です。(執筆者:社会保険労務士 蓑田 真吾)