【健康保険証】使えない2つのケース 筆者談:交通事故で保険証を使ったら大変な作業が…

医療機関で診療を受ける際に、健康保険証を使えない、使ってはいけないケースがあります。

健康保険証を使えないケース

ケース1. 労働者災害補償保険

業務上のケガ(原則的には通勤途上のケガも含む)、病気などの場合は、労働者災害補償保険(労災)が適用されます。

労働者災害補償保険は、労働者を1人でも雇用する場合に、強制的に適用されることになっています。

正規か非正規か、アルバイトかなど、雇用形態を問いません。

ケース2. 第三者行為

健康保険制度は、協会けんぽ、健康保険組合、市町村などの保険者と、被保険者という二者の関係で成り立っています。

ここに参入するのが第三者です。

具体的には、暴力行為や交通事故の加害者のことを言います。

暴力行為や交通事故の加害者が原因(第三者行為)となるケガに、健康保険は使えません

第三者が関係するケガは、第三者本人、つまり暴力行為や交通事故の加害者が負担するのが原則です。

交通事故の対応について

生涯で、暴力行為の被害に遭う確率はそんなに高くないですが、交通事故ならありえます。

交通事故に巻き込まれた場合に健康保険を使ったら、保険者が立て替えで負担します。

保険者は加害者に、負担した分を請求します。

そのために、「第三者等の行為による傷病届」を提出しなければなりません。

交通事故に巻き込まれた上に、メンドウな書類のやりとりに巻き込まれることになってしまいます。

第三者等の行為による傷病届

≪画像元:全国健康保険協会(pdf)≫

メンドウな作業に巻き込まれない方法

せめて、メンドウな作業だけは避けたいものです。

そのためには、交通事故に遭った場合、

・ 相手の詳細(氏名・住所・連絡先)を聞き出す

・ 相手が加入する自動車保険会社の担当者と連絡を取れるようにしておく

直接聞き出しにくい場合は、事故の検証に来た警察に仲介してもらうことです。

健康保険証を提示しない診療

上記のメンドウな作業にまきこまれないためには、健康保険証を提示しない診療となりますので、かなり高額な立て替え払いをしなければなりません

病院は交通事故そのものと直接関係ないので、交通事故に遭った「かわいそうな被害者」ということで、支払いを免除してはくれませせん。

交通事故の相手が加入する自動車保険会社から病院に対しての支払いを確約してもらった場合には、立て替え払い自体が発生しないか、すぐに返金してもらえることが多いです。

支払いをめぐる金銭トラブルにも、巻き込まれずにすみます。

以上は、実際に筆者が交通事故に巻き込まれて学んだことをベースにしてのお話です。

健康保険制度の仕組みとともに、メンドウな事務作業や支払いをめぐる金銭トラブルを上手に避けるコツです。(執筆者:金子 幸嗣)

この記事を書いた人

金子 幸嗣 金子 幸嗣»筆者の記事一覧 (38)

社会保険労務士、年金マスターです。公的年金を中心に、社会保障や高齢者家計の今後の動向について情報発信しています。マスコミ発のものを含めた世間に広がっている年金情報は、間違っている情報が多いので、ここではホントのことをお話することで差別化していければと思っています。
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